Mikroorganizmy antybiotykooporne w oczyszczalniach ścieków

We wrześniu 2024 r. w prestiżowym czasopiśmie Lancet [1] ukazała się obszerna analiza dotycząca odporności na leki w latach 1990–2021, z perspektywą do 2050. Mikroorganizmy antybiotykooporne i ich rozwój stanowią aktualnie jedno z największych wyzwań zdrowia publicznego.

Lekooporność w liczbach

Badacze oszacowali, że tylko w 2021 r. ponad 4,71 mln zgonów na świecie było związanych z bakteryjną opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe. A w 2050 roczna liczba zgonów z powodu takich infekcji przekroczy 8 mln. Jednak dane te są prawdopodobnie mocno niedoszacowane ze względu na wciąż istniejące luki w rejestrowaniu infekcji lekoopornych. Dodatkowo, w wielu częściach świata brakuje systemów monitoringu, np. za pośrednictwem ścieków, które umożliwiałyby ocenę skali przyszłego zagrożenia. We wspomnianej wcześniej publikacji [1] naukowcy przeanalizowali dane dotyczące śmiertelności pochodzące z 204 krajów, koncentrując się na 22 patogenach, 84 kombinacjach leków stosowanych w leczeniu zakażeń oraz 11 chorobach, w tym zakażeniach krwi oraz bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych.

Badacze odnotowali najwyższy wzrost antybiotykooporności w przypadku bakterii gronkowca złocistego opornego na metycylinę (antybiotyk z β-laktamowych o wąskim spektrum działania). Występująca powszechnie w jamie nosowo-gardłowej oraz na skórze gram-dodatnia bakteria po przedostaniu się do krwiobiegu może powodować poważne problemy zdrowotne. W 1990 r. lekooporny gronkowiec złocisty był przyczyną ponad 261 tys. zgonów powiązanych oraz ponad 57 tys. zgonów przypisanych. Jednak już w 2021 r. liczby te wzrosły odpowiednio do 550 tys. oraz ponad 130 tys. [1].

Również szczepy bakterii gram-ujemnych zyskują oporność, najszybciej na karbapenemy (antybiotyki z β-laktamowych o szerokim spektrum działania), szeroko stosowane ze względu na swoją skuteczność [1]. Od roku 1990 do 2021 liczba zgonów powiązanych z infekcjami bakteriami gram-ujemnymi i jednocześnie opornymi na tą klasę antybiotyków wzrosła z 619 tys. do ponad 1 mln rocznie. A liczba potwierdzonych infekcji bezpośrednich wzrosła ze 127 tys. do 216 tys. rocznie [1].

Zagrożenie infekcjami lekoopornymi w kontekście społecznym i geograficznym

Choć sukcesywnie zmniejsza się liczba zgonów z powodu lekoopornych infekcji u dzieci (w latach 1990–2021 spadła o ponad 50 proc. w grupie wiekowej poniżej 5 roku życia), to jednocześnie liczba zgonów u osób po 70 roku życia, w analizowanym okresie wzrosła średnio o 80 proc [1]. Spadek śmiertelności u dzieci to przede wszystkim rezultat mniejszej liczby zakażeń pneumokokami oraz bakteriami rozprzestrzeniającymi się przez tzw. brudne ręce.

Zjawisko to jest następstwem szerszej dostępności szczepionek przeciw pneumokokom oraz działań zwiększających poziom higieny oraz dostęp do usług wodno-kanalizacyjnych [2]. Jednak sukces w walce z infekcjami u dzieci jest połowiczny, ponieważ jednocześnie w analizowanym okresie w grupie poniżej 5 roku życia wzrosła liczba zgonów z powodu posocznicy (w latach 1990–2021 o 5 proc.), co sugeruje, że z biegiem czasu zakażenia bakteryjne stają się coraz trudniejsze w leczeniu również u najmłodszych.

Badacze prognozują, że regiony, które w przyszłości mogą zostać najsilniej dotknięte przez pandemię antybiotykooporności to Azja Południowa, Ameryka Łacińska i Karaiby [1]. Ale wzrost liczby mikrobów lekoopornych nastąpi we wszystkich rejonach świata, również w Europie Zachodniej i Środkowej, w których dotychczas infekcje tego typu były ściśle kontrolowane, a okresowo udawało się nawet zmniejszyć liczbę przypadków śmiertelnych.

Według Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób każdego roku na terenie Unii Europejskiej z powodu zakażeń opornych na antybiotyki umiera 35 tys. ludzi, to nawet 100 osób dziennie [3]. Obok bakterii antybiotykoopornych, coraz większe obawy budzą również lekooporne grzyby, takie jak Candida auris. W tym przypadku liczba zgłoszeń podwoiła się między 2020 a 2021 r. Badacze szacują, że bez podjęcia pilnych działań zaradczych, w latach 2025–2050 umrze 169 mln osób zainfekowanych bakteriami lekoopornymi. Prognozowane trendy obciążenia w dużej mierze napędzane są przez zmiany w liczebności populacji (wzrost, szczególnie w miastach) oraz strukturze wiekowej (starzenie się społeczeństwa) [1, 3].

Mikroorganizmy antybiotykooporne – skąd ten problem?

Dekady między latami 30. a 60. XX w. są uważane za złotą erę rozwoju antybiotyków ze względu na liczbę odkrytych w tym okresie związków chemicznych. Zastosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w praktyce klinicznej to jedno z największych osiągnięć medycyny, które znacząco wydłużyło życie pacjentów. Jednak postęp został spowolniony przez naturalną elastyczność mikroorganizmów, która pozwala im na wykształcenie mechanizmów budujących odporność na stresory środowiskowe [2]. Ewolucja bakterii nie ogranicza się do przypadkowych mutacji w genach, dziedziczenia ich przez potomstwo i naturalnej selekcji odpowiednich fenotypów.

Bakterie modulują własne tempo mutacji DNA po ekspozycji na stresory środowiskowe i są w stanie przenosić materiał genetyczny między sobą. Genomy bakteryjne zawierają różne rodzaje ruchomych elementów, które umożliwiają DNA przemieszczanie się pomiędzy lokalizacjami chromosomalnymi w pojedynczej komórce oraz pomiędzy różnymi komórkami bakteryjnymi. Bakterie mogą się ze sobą łączyć, czyli „koniugować”, umożliwiając przenoszenie między sobą elementów genetycznych. Możemy więc powiedzieć, że DNA bakteryjne jest niezwykle ruchliwe, żywe i elastyczne.

Poziomy (horyzontalny) transfer genów jest jednym z najbardziej znanych i rozpowszechnionych mechanizmów wśród populacji bakteryjnych służących do transferu genów i wzbogacania się o nowe cechy [2, 4]. Mikroorganizmy szybko przenoszą geny oporności między szczepami, przy czym szczególną rolę odgrywa tu środowisko, w którym się znajdują. Badania pokazują, że jednym z bardziej preferowanych środowisk dla ewolucji mikrobów są ludzkie organizmy [2].

Mikrobiomy ludzkie to złożone ekosystemy obejmujące bakterie, wirusy, archeony lub eukarioty, które współewoluują w środowisku podlegającym różnym naciskom selekcyjnym, takim jak przyjmowanie antybiotyków, kontakt z zanieczyszczeniami, choroby oraz styl życia. W ludzkim organizmie ważną rolę pełnią bakterie komensalne – mikroorganizmy niepatogenne, występujące m.in. na błonach śluzowych przewodu pokarmowego, oddechowego i moczowo-płciowego u ssaków, w tym ludzi [4].

Dostarczają gospodarzowi niezbędnych składników odżywczych i pomagają chronić go przed oportunistycznymi patogenami, ale są też ważnymi czynnikami w puli genów oporności na antybiotyki. Istnieją dowody na transfer genów oporności na antybiotyki między bakteriami komensalnymi a patogenami bakteryjnymi w jelicie człowieka. Na przykład, powszechnie występująca w naszych jelitach pałeczka okrężnicy Escherichia coli została dobrze przebadana jako wskaźnik nadzoru i rozprzestrzeniania się nabytych genów oporności na antybiotyki wśród patogenów w środowisku [4-6].

Mikrobiom jelitowy zawiera szeroką gamę genów oporności, ale badania najczęściej wyróżniają oporność przeciwko tetracyklinie, β-laktamom, aminoglikozydom i glikopeptydom [5]. Niektóre geny antybiotykoporności obecne u zdrowych ludzi pojawiają się, już w okresie niemowlęcym, ponieważ mogą być przekazywane z organizmu matki. Wyizolowano między innymi bakterie E. coli oporne na ampicylinę i kotrimoksazol z mikrobioty kałowej noworodków w wieku poniżej jednego miesiąca, u których nie stosowano terapii antybiotykowej [2].

Istnieją różne czynniki napędowe i punkty zapalne przyczyniające się do rozwoju oraz rozprzestrzeniania lekooporności. Antybiotyki nie są nadużywane tylko w terapii ludzi, ale także w produkcji żywności. Stosowane są w rolnictwie do zwalczania bakterii atakujących rośliny, akwakulturach oraz produkcji zwierzęcej. Dowody naukowe pozwalają potwierdzić ścisły związek między rozwojem oporności na antybiotyki u ludzkich patogenów a stosowaniem antybiotyków w produkcji rolnej.

Żywność pochodzenia zwierzęcego/roślinnego oraz nawozy organiczne mogą służyć jako ważne wektory migracji genów [7, 8]. Bakterie mogą kolonizować rośliny, zwierzęta, ludzi i środowisko oraz łatwo przemieszczać się między tymi elementami, aby przenosić geny. Wiele badań podkreśla znaczenie środowiska wodnego w przenoszeniu mikroorganizmów antybiotykoopornych, w szczególności zasobów wód powierzchniowych, które narażone są na dopływ ścieków oraz spływy powierzchniowe, np. z terenów rolniczych [9]. Również oczyszczalnie ścieków są traktowane jako „gorące punkty” transmisji i rozprzestrzeniania się genów antybiotykooporności [10].

Znaczenie oczyszczalni ścieków w rozwoju antybiotykooporności

Oprócz tego, że część mikroorganizmów regularnie wydalanych z ludzkiego organizmu może posiadać, jak i przenosić geny antybiotykooporności, to również ścieki mają unikalne cechy sprzyjające inicjowaniu dalszych wędrówek genów. Są one coraz częściej uznawane za potencjalne źródło nowych genów oporności ze względu na ciągły dopływ niskich dawek antybiotyków, ekstremalną różnorodność genetyczną mikrobów oraz kontakt ze środowiskiem naturalnym. Naukowcy przebadali DNA z tysięcy próbek pobranych z różnych środowisk, aby znaleźć te cechy, które łączą antybiotykooporne mikroby. Ścieki okazały się miejscem, w którym lekooporne bakterie występują częściej niż w jakimkolwiek innym środowisku [11].

Oczyszczanie ścieków obejmuje procesy mechaniczne, fizyczne, biologiczne i chemiczne, które wpływają na losy farmaceutyków i mikroorganizmów. Choć sam proces oczyszczania ma zmniejszyć liczbę bakterii w ściekach, szczególnie tych patogennych, to jednocześnie może przyczynić się do wzrostu ich oporności [12]. Badania pokazują wzrost, nawet o kilkanaście procent, liczby antybiotykoopornych bakterii z rodzajów Enterococcus, Acinetobacter, Bacillus, Mycobacterium, Nocardiopsis w oczyszczonych ściekach [12]. W ściekach powszechnie obecne są środki higieny osobistej, środki dezynfekujące, a także metale ciężkie, co sprzyja budowaniu oporności bakterii.

Antybiotyki mogą podlegać procesom hydrolizy, degradacji i adsorpcji na osadach – cząstkach organicznych i nieorganicznych [13]. Jednak nie są usuwane w oczyszczalniach ścieków w wystarczającym stopniu. Większość substancji jest nielotna ze względu na wysoką masę cząsteczkową. Efektywność konwencjonalnych procesów (mechaniczno-biologiczne oczyszczanie z wykorzystaniem osadu czynnego) waha się od 50 do 80 proc., w zależności od wykorzystywanych technologii, parametrów operacyjnych i właściwości fizykochemicznych leków. Zwykle procesy oczyszczania są skupione wokół efektywnego usuwania związków azotu, fosforu, zawiesin oraz wybranych substancji organicznych o dużej podatności na biodegradację.

W najwyższych stężeniach w ściekach występują makrolidy (np. erytromycyna), sulfonamidy, trimetoprym i chinolony [12, 16]. Badania wykazały, że są one odporne na biodegradacje, a więc również trudne do usunięcia w komorach biologicznego oczyszczania ścieków. Zarówno zrzuty ścieków, jak i ich wykorzystanie, na przykład do nawadniania upraw, to potencjalna droga przedostawania się do środowiska genów i mikroorganizmów antybiotykoopornych oraz samych antybiotyków [12, 14]. Badania pokazują, że zarówno poziom antybiotyków, jak i genów antybiotykoporności zmniejsza się wraz ze wzrostem odległości od miejsca zrzutu ścieków [15, 16].

Jednak mikroorganizmy mogą przywierać do cząstek organicznych i nieorganicznych osadów, dzięki czemu trwają w środowisku i podlegają dalszemu transportowi. Potwierdzono także obecność genów antybiotykooporności w aerozolach w pobliżu oczyszczalni ścieków, co stanowi dodatkowe zagrożenie dla obsługi obiektów [15-17].

Antybiotykooporność – dostępne wsparcie medyczne

Badaniami potwierdzono wyższą obfitość występowania mikroorganizmów i genów antybiotykooporności w ściekach zimą, co pozwala na częściowe powiązanie problemu ze wzrostem infekcji sezonowych [17]. Dlatego jednym z głównych zaleceń dotyczących ograniczania rozprzestrzeniania się problemu jest zrównoważony nadzór nad spożyciem antybiotyków u ludzi oraz stała edukacja. Antybiotyków nie można stosować w leczeniu infekcji wirusowych. Ponadto w niektórych krajach antybiotyki wciąż są sprzedawane bez recepty, np. w Indiach, co sprzyja ich nadmiernemu spożyciu.

Poszukiwanie nowych leków przeciwbakteryjnych stanowi coraz większe wyzwanie, dlatego potrzebne jest pilne rozszerzenie zasięgu wykonywania szczepień. Według danych WHO wprowadzenie szczepionek przeciw siedmiu najważniejszym opornym bakteriom mogłoby uchronić przed śmiercią około 1,2 mln osób rocznie. A zużycie antybiotyków spadłoby o 2,5 mld dawek rocznie. Antybiotyki nie działają na wirusy, ale zakażenia wirusowe mogą powodować powikłania w postaci infekcji bakteryjnych. WHO szacuje, że lepsze wykorzystanie szczepionek zmniejszyłoby występowanie zakażeń, ponieważ osoby zaszczepione są bardziej odporne na infekcje oraz zakażenia wtórne wymagające leczenia antybiotykami [18].

W trakcie pandemii COVID-19 stosowanie antybiotyków drastycznie wzrosło. Początkowo walka z nieznanym przeciwnikiem sprawiła, że były one używane nie tylko w przypadku infekcji bakteryjnych i grzybiczych, które były następstwem lub powikłaniem wirusa, ale również w wielu nieuzasadnionych przypadkach. Ponadto pacjenci, w obawie przed pogorszeniem swojego stanu zdrowia, decydowali się na stosowanie antybiotyków bez nadzoru lekarza. Zarówno wirusom związanym z zespołem ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS), jak i bliskowschodnim zespołom niewydolności oddechowej (MERS), towarzyszą koinfekcje bakteryjne, w przypadku których stosowanie antybiotyków jest niezbędne. Jednak ich stosowanie zawsze powinno odbywać się pod kontrolą lekarza.

Większość zgonów trakcie w pandemii grypy w 1918 r. była spowodowana wtórnymi infekcjami bakteryjnymi, głównie za sprawą Streptococcus pneumoniae (powszechnie znane nam pneumokoki). Szacuje się, że podczas pandemii grypy H1N1 w 2009 r. 29-55 proc. światowej śmiertelności było związane z wtórnymi koinfekcjami bakteryjnymi, w których odporność na środki przeciwdrobnoustrojowe stanowiła istotny klinicznie odsetek. Śmiertelność pacjentów z powodu opornego na penicylinę Streptococcus pneumoniae stanowiła około 1,8 proc., a oporność na erytromycynę przyczyniła się do śmierci ponad 2 proc. pacjentów [19, 20].

Można uznać to za niewielki odsetek, ale musimy wziąć pod uwagę, że raportowanie przypadków infekcji lekoopornych prowadzone jest od niedawana i dane z tego okresu nie są w pełni dostępne. Badacze przewidują trzy- lub nawet czterokrotny wzrost liczby zgonów w wyniku częstszych koinfekcji pneumokokowych w przyszłych pandemiach grypy. Niedawny raport WHO podaje, że szczepienia przeciwko pneumokokom, obejmujące 90%proc. światowej populacji dzieci, mogłyby zmniejszyć wykorzystanie antybiotyków o 33 mln dawek do 2030 r. [18]. Pnemokoki są odpowiedzialne za największą śmiertelność wśród zakażeń bakteryjnych.

Najbardziej wrażliwe są na nie dzieci oraz osoby po 65 roku życia. Można więc uznać, że szczepienie przeciwko pneumokokom nie tylko chroni nasze zdrowie, ale również ogranicza stosowanie antybiotyków, które przedostają się do środowiska wodnego i sprzyjają rozwojowi genów antybiotykooporności wśród drobnoustrojów. Poza tym badania wykazały, że powszechne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak , ibuprofen, naproksen, diklofenak, gemfibrozil i β-bloker propranolol, zwiększa naturalną transformację w populacjach bakterii, a tym samym zwiększa wychwyt egzogennego genu antybiotykooporności u bakterii. W starzejącym się społeczeństwie będą narastać wyzwania związane z opieką medyczną. Jednak profilaktyka może w znaczący sposób przyczynić się do ograniczenia liczby lekoopornych infekcji kończących się śmiercią.

Antybiotykooporność – znaczenie gospodarki wodno-ściekowej

Istnieje ścisły związek między opornością na antybiotyki a dostępem do bezpiecznej wody i warunków sanitarnych (WASH – Safe drinking-water, sanitation and hygiene) [21]. Badania wykazały, że lepszy dostęp do urządzeń i infrastruktury wodno-ściekowej wiązał się ze zmniejszeniem liczebności genów antybiotykooporności, w szczególności na obszarach miejskich. Według ostatniego Raportu UNICEF, aby osiągnąć powszechny dostęp do bezpiecznej wody pitnej, tempo działań na rzecz rozbudowy m.in. infrastruktury wodno-ściekowej musiałoby wzrosnąć sześciokrotnie [22].

Żaden region świata nie jest aktualnie na drodze do osiągnięcia tego celu do 2030 r. Ponadto około 3,5 mld ludzi nadal nie ma dostępu do bezpiecznie zarządzanych usług sanitarnych, a ponad 419 mln musi na co dzień załatwiać swoje potrzeby fizjologiczne na powietrzu. Potrzeba pięciokrotnego wzrostu wysiłków na rzecz poprawy dostępności i jakości usług sanitarnych, aby zrealizować cel powszechnego dostępu do toalet do 2030 r., wyznaczonego przez ONZ w ramach Celów Zrównoważonego Rozwoju [22].

Zwiększenie dostępu do wody i poprawa warunków sanitarnych może być skuteczną strategią prowadzącą do ograniczenia rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki w krajach o niskich i średnich dochodach. Przejście z 0 do 100 proc. w dostępie do sanitariatów i infrastruktury wodno-ściekowej może pomóc obniżyć liczebność genów antybiotykooporności w środowisku nawet o 95 proc. [21].

Edukacja, lepsze zarządzanie stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych u ludzi i zwierząt oraz rozszerzenie monitoringu ścieków komunalnych to aktualnie główna strategia walki z antybiotykopornością. Jednak nie mniej ważne jest włączenie rozbudowy i modernizacji infrastruktury wodno-kanalizacyjnej. W krajach o średnich i wysokich dochodach inwestycje oraz modernizacja stanowią ważny element adaptacji do zmiany klimatu, która będzie silnie oddziaływać na efektywność gospodarki wodno–ściekowej.

Powodzie, przelania, podtopienia i intensywne opady sprzyjają przedostawaniu się mikroorganizmów do środowiska, również tych patogennych i lekoopornych. Badania pokazują, że techniki oczyszczania trzeciorzędowego, takie jak ozonowanie, adsorpcja na węglu aktywnym, koagulacja oraz nanofiltracja i odwrócona osmoza, w optymalnych warunkach są skuteczne w usuwaniu antybiotyków i genów antybiotykooporności [22].

Środki dezynfekujące, takie jak chlor, mają tendencję do selektywnego działania na geny antybiotykooporności, zmniejszając liczebność genów (liczba kopii genu na 1 ml próbki), podczas gdy częstość występowania tych genów (liczba kopii genu na całkowitą liczbę bakterii) wzrasta [23]. Czasami procesy dezynfekcji niszczą DNA lub strukturę komórkową bakterii, ale geny lekooporności mogą utrzymywać się przez długi czas w resztkach komórek i w środowisku. Bywa, że przenoszą się i adaptują do nowych bakterii, dalej generując rozwój oporności na antybiotyki. Uszkodzone bakterie mają niską aktywność metaboliczną, która staje się aktywna w określonych warunkach.

Otrzymują dużą ilość DNA uwalnianego z otaczających je wrażliwych bakterii, co sprawia, że poziomy transfer zachodzi częściej. Ponadto, gdy na przykład E. coli jest wystawiona często na działanie niskich dawek chloru, indukuje ona specyficzny zestaw białek, czyniący ją mniej podatną na dezynfekcję. Chemiczne metody dezynfekcji niosą ze sobą również ryzyko transformacji części związków chemicznych, które nie uległy biodegradacji w procesach oczyszczania ścieków, co może powodować wzrost toksyczności ścieków i dalsze negatywne oddziaływanie w środowisku. Dlatego niezbędne jest zwiększanie liczby obiektów, które będą dysponować trójstopniowymi systemami oczyszczania ścieków [13, 21, 22].

Czy zmieniający się klimat zwiększa ryzyko antybiotykooporności?

Rośnie również liczba doniesień na temat wpływu zmiany klimatu na wzrost lekooporności mikroorganizmów. W skali globalnej oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe oraz zmiana klimatu są uznawane za dwa główne zagrożenia dla zdrowia publicznego [23-25]. Dodatkowo oba można ze sobą powiązać w sieci aktualnych problemów środowiskowych. Degradacja środowiska, wylesianie, utrata bioróżnorodności oraz zmiana klimatu coraz częściej powodują przenikanie się patogenów ludzi i zwierząt, co prowadzi do wybuchu chorób odzwierzęcych.

Zmiana klimatu jest istotnym czynnikiem, który w kolejnych dekadach będzie napędzał wzrost liczby przypadków występowania chorób zakaźnych [24]. Choć oporność bakterii rozwija się w dużej mierze pod wpływem selektywnej presji antybiotyków, istnieją również inne czynniki, które mogą odgrywać rolę na poziomie populacji. Badacze powiązali m.in. lokalny wzrost temperatury ze wzrostem antybiotykooporności powszechnych patogenów, takich jak Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Staphylococcus aureus. Powiązania te dotyczą większości klas antybiotyków i patogenów, a co istotne mogą rosnąć w czasie wraz z presją klimatu [25].

dr inż. Edyta Łaskawiec – technolożka wody i ścieków, popularyzatorka nauki, autorka profilu edukacyjnego na platformie Instagram: wastewater_based.doctor oraz podcastu Około Ściekowo. Laureatka Konkursu dla Popularyzatorów Nauki POP SCIENCE Śląskiego Festiwalu Nauki Katowice 2024.

W artykule korzystałam m.in. z:

[1] GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators, Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990–2021: a systematic analysis with forecasts to 2050, The Lancet, 404(10459), 2024, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01867-1

[2] Sh. Kunhikannan, i inni, Environmental hotspots for antibiotic resistance genes, MicrobiologyOpen, 10(3), 2021,1197, https://doi.org/10.1002/mbo3.1197

[3] European Centre for Disease Prevention and Control, Assessing the health burden of infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU/EEA, 2016-2020, Stockholm: ECDC; 2022, https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/eaad-2022-launch

[4] S.A. Baron, i inni, Human microbiomes and antibiotic resistance, Human Microbiome Journal, 10,

2018, 43-52, https://doi.org/10.1016/j.humic.2018.08.005

[5] R.S. McInnes, i inni, Horizontal transfer of antibiotic resistance genes in the human gut microbiome,

Current Opinion in Microbiology, 53, 2020, 35-43, https://doi.org/10.1016/j.mib.2020.02.002

[6] E. Nji, i inni, High prevalence of antibiotic resistance in commensal Escherichia coli from healthy human sources in community settings, Scientific Reports, 11, 2021, 3372, https://doi.org/10.1038/s41598-021-82693-4

[7] V. Kasimanickam, i inni, Antibiotics Use in Food Animal Production: Escalation of Antimicrobial Resistance: Where Are We Now in Combating AMR? Medical Sciences, 9(1), 2021; 14, https://doi.org/10.3390/medsci9010014

[8] J. Wu, i inni, Antibiotics and antibiotic resistance genes in agricultural soils: A systematic analysis, Critical Reviews in Environmental Science and Technology, 53(7), 2023, https://doi.org/10.1080/10643389.2022.2094693

[9] I. Bueno, i inni, Impact of Point Sources on Antibiotic Resistance Genes in the Natural Environment: A Systematic Review of the Evidence, Animal Health Research Reviews 18(2), 2017, https://doi.org/10.1017/S146625231700007X

[10] C.L. Brown, i inni, Selection and horizontal gene transfer underlie microdiversity-level heterogeneity in resistance gene fate during wastewater treatment, Nature Communication, 15, 2024, 5412, https://doi.org/10.1038/s41467-024-49742-8

[11] F. Berglund, i inni, Evidence for wastewaters as environments where mobile antibiotic resistance genes emerge, Communications Biolology, 6, 2023, 321, https://doi.org/10.1038/s42003-023-04676-7

[12] Y. Javvadi, S.V. Mohan, Temporal dynamics and persistence of resistance genes to broad spectrum antibiotics in an urban community, npj Clean Water, 7, 56, 2024, https://doi.org/10.1038/s41545-024-00349-y

[13] J. Wang, i inni, Occurrence and fate of antibiotics, antibiotic resistant genes (ARGs) and antibiotic resistant bacteria (ARB) in municipal wastewater treatment plant: An overview, Science of The Total Environment, 744, 2020, 140997, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2020.140997

[14] L. Rizzo, i inni, Urban wastewater treatment plants as hotspots for antibiotic resistant bacteria and genes spread into the environment: A review, Science of The Total Environment, 447, 2013, 345-360, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2013.01.032

[15] Y.-X.Gao, i inni, Wastewater treatment plants as reservoirs and sources for antibiotic resistance genes: A review on occurrence, transmission and removal, Journal of Water Process Engineering, 46, 2022,102539, https://doi.org/10.1016/j.jwpe.2021.102539

[16] Y. Wang, i inni, Distribution, sources, and potential risks of antibiotic resistance genes in wastewater treatment plant: A review, Environmental Pollution, 310, 2022,119870, https://doi.org/10.1016/j.envpol.2022.119870

[17] T.B.M. Mosaka, Inactivation of antibiotic-resistant bacteria and antibiotic-resistance genes in wastewater streams: Current challenges and future perspectives, Frontiers in Microbiology, 13, 2022, https://doi.org/10.3389/fmicb.2022.1100102

[18] Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2023 – 2021 data. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control and World Health Organization, 2023.

[19] J.E. Sosa-Hernández, i inni, Sources of antibiotics pollutants in the aquatic environment under SARS-CoV-2 pandemic situation, Case Studies in Chemical and Environmental Engineering, 4, 2021, 100127, https://doi.org/10.1016/j.cscee.2021.100127

[20] E. Buelow, i inni, Role of pollution on the selection of antibiotic resistance and bacterial pathogens in the environment, Current Opinion in Microbiology, 64, 2021, 117-124, https://doi.org/10.1016/j.mib.2021.10.005

[21] E.R. Fuhrmeister, i inni, Evaluating the relationship between community water and sanitation access and the global burden of antibiotic resistance: an ecological study, The Lancet Microbe, 4, 2023, 591-600, https://doi.org/10.1016/S2666-5247(23)00137-4

[22] Progress on household drinking water, sanitation and hygiene 2000–2022: special focus on gender, New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF) and World Health Organization (WHO), 2023.

[23] R. Magnano San Lio, i inni, How Antimicrobial Resistance Is Linked to Climate Change: An Overview of Two Intertwined Global Challenges, International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(3), 2023, 1681, https://doi.org/10.3390/ijerph20031681

[24] M.B. Mahon, i inni, A meta-analysis on global change drivers and the risk of infectious disease, Nature, 629, 2024, 830–836, https://doi.org/10.1038/s41586-024-07380-6

[25] D.R. MacFadden, i inni, Antibiotic resistance increases with local temperature, Nature Climate Change, 8, 2018, 510–514, https://doi.org/10.1038/s41558-018-0161-6